Avalehele
 

Küünte seenhaigus (Dr. Põder)

Etioloogia
Kliinik
Diferentsiaaldiagnoos
Diagnoosimine
Ravi
Kokkuvõtteks

Epidemioloogilised uuringud näitavad, et umbes 20% kõigist täiskasvanutest on nakatunud küüne- või jalaseenhaigusesse, üle 70-aastaste täiskasvanute hulgas ulatub haigestumine 50%-ni (1,2). Kõigist küüntehaigustest moodustab onühhomükoos 18–40%. Umbes 90% onühhomükoosidest on põhjustatud dermatofüütide poolt (1).

Etioloogia

Põhilisteks onühhomükooside põhjustajateks on dermatofüüdid (T. rubrum, T. mentagrophytes). Mittedermatofüütidest põhjustavad küünte seenhaigust pärmiseened (Candida albicans, Candida tropicalis) ja hallitusseened(Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus niger).
Enamik onühhomükoose saab alguse jalgade seenhaigusest. Pärmiseened ja hallitusseened lisanduvad sageli sekundaarse infektsioonina.
Harva on haigestunud sõrmeküüned ilma varbaküünte haigestumiseta.
Candida'st põhjustatud onühhomükoos saab enamasti alguse küünevallipõletikust ja küüs infitseerub hiljem. Soodustavaks teguriks on sage kokkupuude veega (3).

Kliinik

Sagedamini esineb onühhomükoosi varbaküüntes. Kui on kahjustatud sõrmeküüned, tuleb alati vaadata ka varbaküüsi. Algul haigestuvad mõned küüned, edaspidi mitmed küüned.

Kliiniliselt on erinevaid küüneplaadi kahjustusi:

a) Distaalne subunguaalne onühhomükoos
See on kõige tavalisem küüneplaadi kahjustus onühhomükoosi korral. Seeninfektsioon kahjustab küünt distaalselt ja lateraalselt ja liigub aeglaselt proksimaalsele. Küüneplaat muutub määrdunud kollakat värvust. Infektsiooni lisandumisel värv varieerub pruunist roheliseni (Pseudomonas aeruginosa).Tekkida võib onühhodüstroofia (3).

b) Valge superfitsiaalne onühhomükoos
See küüneplaadi kahjustus esineb ainult varbaküünte puhul ja enamasti on tekitajaks T. mentagrophytes. Küüneplaadile tekivad väikesed valged laigud, mis võivad laatuda.

See küüneplaadi kahjustus esineb ainult varbaküünte puhul ja enamasti on tekitajaks T. mentagrophytes. Küüneplaadile tekivad väikesed valged laigud, mis võivad laatuda.

c) Proksimaalne subunquaalne onühhomükoos
Selle küünekahjustuse põhilisteks tekitajateks on Trichophyton spp. kuuluvad seened. Seen infitseerib kutiikula kaudu küünemaatriksi ja küüneplaadi, põhjustades küünevalli ääres valge mureneva küünekahjustuse. See onühhomükoosi liik on iseloomulik immuunpuudulikkusega haigetele (HIV patsientidele). Kuna maatriks on kahjustatud, siis küüne kasvamine on häiritud.

d) Düstroofiline onühhomükoos
Kroonilise Candida seente poolt põhjustatud küünevallipõletikuga patsientidel esineb tihti ka küüntekahjustust. Kahjustatud küüneplaadid muutuvad hapraks ja muudavad värvi (kollakas –rohekad). Küüs võib eralduda küüneloožist (3).

Diferentsiaaldiagnoos

• Traumaatiline küünekahjustus
• Psoriaatiline küünekahjustus
• Punase lameda sammaspoole (Lichen planus) korral esinev küünekahjustus
• Bakteriaalne infektsioon (Pseudomonas aeruginosa)

Diagnoosimine

• Kliiniline pilt
• Mikroskoopiline- ja kulturaalne uuring seentele

Ravi

Enne ravi alustamist peab olema diagnoos kinnitatud. Korrektne on seenevastast ravi alustada, kui on olemas positiivne mikroskoopilise ja kulturaalse uuringu vastus.
Küüneseene raviks on lokaalsed ravimid (näiteks amorolfiin-lakk) ja süsteemsed ravimid (terbinafiin, itrakonasool).
Süsteemse ravi puhul on raviefekt parem kui lokaalse ravi puhul. Lokaalset ravi võib kasutada, kui on tegu algava valge superfitsiaalse onühhomükoosiga, väga varases staadiumis distaalse subunguaalse onühhomükoosiga ja juhtudel, kui süsteemne ravi on vastunäidustatud.
Kombineeritud ravi süsteemse ja lokaalse küüneseene ravimiga võib parandada raviefekti ja vähendada süsteemse ravi kestvust, samas ei ole selles osas ühist seisukohta.

On teada, et ravi on ebaefektiivne 20-30%-l juhtudest. Põhjusteks võivad olla nii ebaregulaarne ravimi tarvitamine, halb ravimi imendumine, resistentsus, ka küüne aeglane kasv.
Alati tuleks ravi efektiivsust hinnata 3 ja 6 kuu möödudes ravi alustamisest. Positiivse mikroskoopiline või kulturaalne analüüs on prognostiliselt ebasoodus ja viitab vajadusele alustada uut ravikuuri või vahetada preparaati (4)

Lokaalne ravi

Küüneseene lokaalseks raviks kasutatakse
amorolfiini küünelakki.
Amolorfiin pärsib seene rakumembraani koostisse kuuluvate steroolide biosünteesi, vähendades rakumembraani ergosterooli sisaldust. Amorolfiini küünelakk osutus efektiivseks 50%-l juhtudest uuringus osalenud haigetest, kellel oli diagnoositud distaalne subunguaalne onühhomükoos (4). Efektiivseks on osutunud ka tsüklopiroksi küünelakk (4,5). Tiokonasooli küünelahuse puhul on uuringutulemused ravi efektiivsuse osas väga varieeruvad (20–70%) (4).

Süsteemne ravi

Süsteemses ravis on kaasajal onühhomükoosi ravis kasutusel 2 põhilist preparaati: terbinafiin ja itrakonasool.

Terbinafiin on allüülamiin, mis inhibeerib ensüümi nimega skvaleenepoksüdaas, blokeerides sellega skvaleeni konversiooni skvaleenepoksiidiks ja seeläbi ergosterooli (seeneraku membraani komponendi) biosünteesi. Selle tulemusena tekib nii ergosterooli puudus, millel on fungistaatiline efekt kui ka skvaleeni kuhjumine, millel on otsene fungitsiidne toime.
Terbinafiin on momendil kõige efektiivsem seenevastane ravim, mida on näidanud nii in vitro kui in vivo uuringud. Terbinafiini doos sõrme küüneseene ravis on 250 mg päevas 6 nädala jooksul ja varba küüneseene ravis 250 mg 12 nädala jooksul. Terbinafiini on kasutatud ka pulssteraapiana, kuid võrdlusuuringud näitavad, et tema efektiivus pulssteraapiana on siiski madalam pidevast ravist (4,6)

Itrakonasool on efektiivne mitme eri seeneliigi, nagu pärmiseente, dermatofüütide kui ka hallitusseente vastu. Dermatofüütide suhtes on tema toime in vitro nõrgem kui terbinafiinil. Sarnaselt terbinafiinile on tal olemas ka fungitsiidne toime, kuigi see on fungistaatilisest toimest mõnevõrra nõrgem (4). Itrakonasooli doos on 200 mg päevas 12 nädala jooksul. Alternatiiviks oleks 400 mg päevadoos 1 nädala jooksul. Sellisel juhul tuleks ravikuuride vahel pidada 3 nädalat vahet ning sõrmeküüne onühhomükoosi puhul tuleks kasutada kahte ja varbaküüne onühhomükoosi puhul kolme ravikuuri.

Terbinafiini ja itrakonasooli on omavahel võrreldud mitmetes erinevates uuringutes, mis on näidanud, et terbinafiin omab itrakonasooliga võrreldes suuremat efektiivust onühhomükoosi ravis (4).

Pärmiseentest tingitud onühhomükooside ravi

Candida'st põhjustatud onühhomükooside ravis on efektiivseimaks itrakonasool, annustamine sarnane dermatofüütidest põhjustatud onühhomükooside raviga - sõrmeküünte puhul 400 mg päevas 1 nädala jooksul kuus, mida tuleks korrata järgmisel kuul; varbaküünte onühhomükoosi korral 3-4 nädalast ravikuuri vastavalt 3-4 kuu jooksul (4).

Mittedermatofüütsete hallitusseente ravi

Tavaliseim tekitaja on Scopulariopsis brevicaulis. Tundlikkus erinevatele seenevastastele preparaatidele on varieeruv, kuid nii itrakonasool kui terbinafiin on olnud efektiivsed S. brevicaulise poolt põhjustatud varbaküüne onühhomükoosi ravis (4).

Kokkuvõtteks

1. Onühhomükoosi ravi ei tohiks alustada enne külvi vastuse saabumist
2. Dermatofüüdid on tavalisim onühhomükoosi tekitajad
3. Pärmiseened on tavaliselt sekundaarseks infektsiooniks ja mittedermatofüütsed hallitussseened kui saprofüüdid eelnevalt juba kahjustatud küünes.
4. Süsteemne ravi on onühhomükoosi korral lokaalsest ravist efektiivsem.
5. Terbinafiin on näidanud onühhomükoosi ravis itrakonasoolist suuremat efektiivsust ja võiks olla esmavaliku ravim, itrakonasool teise valiku preparaat.
6. Ravi on efektiivne sõrmeküünte onühhomükoosi puhul 80-90%-l ja varbaküünte onühhomükoosi puhul 70-80%-l juhtudest.

Kasutatud kirjandus

1. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, Macdonald P, Cooper EA, Summerbell RC. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol. 2000;43:244-8.
2. Levy LA. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations. J Am Podiatr Med Assoc 1997;87(12):546-50.
3. Braun-Falco´s Dermatology 2009, 3rd ed. Burgdorf, WHC; Plewig, G; Wolff, HH; Landthaler, M; Braun-Falco, O (Eds.).
4. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 2003;148(3):402-10.
5. Baran R, Kaoukhov A. Topical antifungal drugs for the treatment of onychomycosis: an overview of current strategies for monotherapy and combination therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19(1):21-9.
6. Warshaw EM, Fett DD, Bloomfield HE, Grill JP, Nelson DB, Quintero V, et al. Pulse versus continuous terbinafine for onychomycosis: a randomized, double-blind, controlled trial. J Am Acad Dermatol 2005;53(4):578-84.